Л.Н. Беликов

Одной из важнейших компенсаторно-приспособительных реакций человеческого организма является способность к самостоятельной остановке кровотечения путем активизации свертывающей системы крови. К сожалению, это возможно далеко не всегда, так как кровотечение из крупных сосудов остановиться самостоятельно может достаточно редко. Продолжающееся наружное кровотечение является показанием для применения временной остановки кровотечения, от своевременности и правильности которой зачастую зависит жизнь пострадавшего.

Методов остановки наружного кровотечения известно достаточно много и, в принципе, если обратиться к истории хирургии, то ее развитие - это прежде всего разработка методов борьбы с кровопотерей.

Врач общей практики должен владеть следующими наиболее простыми и эффективными способами временной остановки кровотечения: пальцевым прижатием сосуда сгибанием конечности в суставе, наложением давящей повязки, жгута, кровоостанавливающих зажимов; уметь произвести тампонаду раны и пользоваться гемостатиками местного действия.

Вместе с тем нужно иметь четкое представление о том, что вышеуказанные способы остановки кровотечения далеко не равнозначны и имеют определенные недостатки и преимущества, поэтому для каждого имеются соответствующие показания. Эти показания определяются характером клинической ситуации, а, прежде всего, видом наружного кровотечения и его интенсивностью. Наружное кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным и смешанным. Его интенсивность зависит от вида и калибра поврежденного сосуда.

Артериальное кровотечение распознают по алому цвету крови и ее пульсирующей фонтанообразной струе. Такое кровотечение наиболее опасно.

Венозное кровотечение, как правило, не столь интенсивно, струя может быть достаточно мощной, но не пульсирует, а течет непрерывно. Хотя при кровотечениях из подключичных или яремных вен кровь может вытекать прерывистой струей, синхронно дыханию.

Цвет крови темно-вишневый.

При капиллярном кровотечении кровь темно-красная, течет со всей поверхности раны, отдельных кровоточащих сосудов не видно. Такое кровотечение наблюдается при неглубоких порезах кожи, ссадинах.

Смешанное кровотечение, как правило, сочетает в себе то или иное количество вышеперечисленных признаков.

7.1. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ СОСУДА

Метод применяется для временной остановки артериального кровотечения на конечностях, шее, голове. Прижатие производится выше кровоточащего места, там, где нет большого мышечного массива, где артерия лежит не очень глубоко и может быть придавлена к кости. Артерию сдавливают пальцем, ладонью, кулаком в определенных точках. Наиболее важные из них указаны на рис. 7-1.

Рис. 7-1. Временная остановка кровотечения пальцевым прижатием. 1 - височная; 2 - затылочная; 3 - челюстная; 4 - сонная; 5 - подключичная; 6 - подмышечная; 7 - плечевая; 8 - лучевая; 9 - локтевая; 10, 11 - бедренная; 12, 13 - большеберцовая артерия

Надключичная область - место сдавления подключичной артерии, где ее прижимают к I ребру в точке, располагающейся над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины; в подмышечной ямке где подкрыльцовую артерию можно сдавить, прижав к головке плечевой кости; паховый сгиб - область для прижатия общей бедренной артерии к лонной кости; внутренняя поверхность двуглавой мышцы - для артерии руки; шея у внутреннего края грудино-ключичной мышцы, близ ее середины, зона, где сонная артерия прижимается к поперечному отростку VI шейного позвонка; по внутренней поверхности бедра в верхней и средней трети можно попытаться прижать бедренную артерию к бедренной кости; подколенную артерию сдавливают в подколенной ямке, к дистальной части бедренной кости при слегка согнутом коленном суставе; заднюю большеберцовую артерию можно сдавить сразу за внутренней лодыжкой; тыльная артерия стопы прижимается на передней поверхности стопы кнаружи от сухожилия разгибателя большого пальца; на лице можно легко найти поверхностную височную артерию, лежащую непосредствен-

но на кости в точке, находящейся впереди от слухового прохода; кровотечение из щеки легко останавливается прижатием лицевой артерии к горизонтальной части нижней челюсти.

Показания: первые действия по остановке артериального кровотечения; первый перед применением других методов. Преимущества:

Быстрота (практически моментальное) применения;

Возможность использования в анатомически сложных областях (голова, шея, подмышечная, подключичная, паховая области);

Наиболее щадящий способ остановки кровотечения. Недостатки:

При пальцевом прижатии сосуда сдавливаются располагающиеся рядом нервные стволы и весьма чувствительная надкостница, что достаточно болезненно;

Длительная остановка кровотечения этим методом невозможна вследствие быстрого утомления руки, оказывающей помощь;

Использование этого способа существенно уменьшает интенсивность кровотечения, но не прекращает его полностью из-за коллатерального кровотока;

Из-за анатомических особенностей расположения артерий (сонной подключичной, подкрыльцовой, подколенной) или сложного характера их повреждения пальцевое прижатие иногда оказывается неэффективно.

В отдельных случаях (наличие стерильных перчаток, хорошая визуализация источника кровотечения) пальцевое сдавление сосуда может быть произведено непосредственно в ране (рис. 7-2).

При ранениях вен также можно воспользоваться пальцевым прижатием, которое выполняется дистальнее раны.

Рис. 7-2. Остановка кровотечения пальцевым сдавлением сосудов в ране

7.2. ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ МАКСИМАЛЬНЫМ СГИБАНИЕМ КОНЕЧНОСТИ В СУСТАВЕ

Остановка кровотечения максимальным сгибанием в суставе возможна: при повреждениях подключичной и подмышечной артерий путем максимального заведения руки назад и прижатием ее к спине. Таким образом, артерия сдавливается между ключицей и I ребром (рис. 7-3 а); при ранении артерий верхней трети бедра и паховой области - сгибанием в тазобедренном суставе (б); при повреждении подколенной артерии - сгибанием коленного сустава (в); в локтевом суставе - при повреждении плечевой артерии в локтевом сгибе (г). Использование данного метода для остановки кровотечений из дистальных отделов конечности возможно, но не целесообразно, так как для таких повреждений существуют другие оптимальные способы.

Рис. 7-3. Остановка кровотечения сгибанием конечности в суставе

Показания:

Остановка всех видов кровотечений из паховой, подколенной и локтевой области;

Первый этап перед применением других методов. Преимущества:

Быстрота применения;

Возможность использования в областях, где расположение сосудов глубоко и труднодоступно (паховая и подключичная область, подколенная и подмышечная ямка);

Возможность применения при минимуме перевязочного материала и подручных средств.

Недостатки:

Пересгибание конечности в суставе может оказаться неэффективно, особенно при повреждении подключичной вены;

Иногда этот способ может оказаться болезненным или некомфортным.

7.3. ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА

Наложение давящей повязки на область кровоточащей раны вызывает повышение внутритканевого давления и сдавливание просвета поврежденных сосудов, что содействует образованию внутрипросветного тромба. Квалифицированное наложение давящей повязки способно остановить кровотечение даже из крупного артериального сосуда и в анатомически сложных областях.

Техника наложения давящей повязки: сначала следует проверить, не содержит ли рана чужеродных предметов (осколки стекла, куски дерева или металла), освободить место ранения от одежды и приподнять поврежденную конечность выше уровня сердца, при положении больного лежа. После этого на рану кладут несколько слоев стерильной марли, а при ее отсутствии - прокладку из чистой ткани (носовой платок, кусок простыни и пр.) и плотно прижимают края раны, одновременно сводя их друг с другом как можно ближе. Поверх марли для усиления сдавления обязательно кладут подушечку из плотного комка ваты или свернутой ткани и туго бинтуют. Ситуация упрощается, если в наличие имеются официальные средства, в частности индивидуальный перевязочный пакет (рис. 7-4 а, б).

Рис. 7-4. Наложение давящей повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета (ИПП) (а, б)

Показание: любое ранение, главным образом конечности.

Преимущество: наиболее щадящий и достаточно эффективный способ остановки любого кровотечения. Недостатки:

Не во всех случаях обеспечивает остановку кровотечения при ранении крупных артерий;

Сдавление тканей вызывает нарушение кровообращения в периферических отделах конечностей.

7.4. НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА

Среди различных способов временной остановки кровотечения наложение жгута является наиболее надежным и достаточно быстрым. Наложением жгута осуществляется круговое сдавливание мягких тканей конечности вместе с кровеносными сосудами и прижатие их к кости. Наложение жгута показано лишь при сильном артериальном кровотечении из артерии конечности, во всех остальных случаях применять данный способ не рекомендуется.

Наибольшее распространение получил эластический жгут Эсмарха. Он представляет собой крепкую эластичную резиновую трубку или полоску длиной до 1,5 м, к концам которой прикреплены цепочка и крючок, используемые для его закрепления, либо другие приспособления (рис. 7-5).

При отсутствии стандартного жгута возможно использование различных подручных устройств (закрутка, жгут с пелотом, любая прочная резиновая трубку диаметром 1-1,5 см, резиновый бинт, ремень, платок, кусок материи и др.) (рис. 7-6), пневмоманжеты от тонометра (рис. 7-7).

Рис. 7-5. Жгут кровоостанавливающий резиновый типа Эсмарха (ТУ 38.106002-95)

Рис. 7-6. Остановка кровотечения при помощи подручных средств. а - закрутка с пелотом; б - закрутка мягкой тканью без пелота

Рис. 7-7. Остановка кровотечения при помощи пневмоманжеты от тонометра

При этом лишь необходимо помнить, что грубые жесткие предметы, типа проволоки или веревки применять не рекомендуется из-за опасности повреждения нервов.

Техника наложения резинового жгута: для предупреждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце, одежду раненого и т.д. Конечность несколько поднимают вверх, жгут подводят под конечность, растягивают (рис. 7-8) и несколько раз обертывают вокруг конечности, не ослабляя натяжения (рис. 7-9), до прекращения кровотечения. Туры жгута должны ложиться рядом друг с другом, не ущемляя кожи (рис. 7-10). Концы жгута фиксируют при помощи цепочки и крючка поверх всех туров. Ткани должны стягиваться лишь до остановки кровотечения.

Рис. 7-8. Техника наложения резинового жгута, растягивание жгута

Рис. 7-9. Техника наложения резинового жгута. Наложение жгута с постоянным его растяжением

При правильно наложенном жгуте артериальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет, пульсация сосудов ниже наложенного жгута прекращается. Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мягких тканей (мышцы, нервы, сосуды) и стать причиной развития параличей конечностей. Слабо затянутый жгут кровотечения не останавливает, а наоборот, создает венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску) и усиливает венозное кровотечение. Жгут должен лежать так, чтобы он бросался в глаза. После наложения жгута следует провести иммобилизацию конечности. В связи с полным прекращением кровообращения в конечности при наложении кровоостанавливающего жгута создается прямая угроза омертвления, поэтому

Рис. 7-10. Техника наложения резинового жгута: витки жгута ложатся один к другому

Рис. 7-11. Техника наложения резинового жгута: записка с указанием времени наложения

жгут не должен сдавливать конечность более 2 ч. Однако если есть возможность, то каждый час жгут надо снимать и проверять, не остановилось ли кровотечение и не пора ли заменить жгут давящей повязкой. Если оно продолжается, кровоточащую артерию надо прижать на протяжении, а жгут повторно наложить через 15 мин несколько выше или ниже. И опять не более чем на час. В сопроводительном документе раненого или на кусочке белой клеенки, прикрепленном к жгуту (рис. 7-11), необходимо обязательно указать точное время (часы, минуты) наложения жгута, подпись оказавшего помощь. Типичные места наложения жгута Эсмарха для остановки кровотечения указаны на рис. 7-12. Однако существует мнение, что наложение жгута на предплечье некоторыми считается мало эффективным вследствие глубокого расположения сосудов между двумя костями предплечья. Кроме того,

Рис. 7-12. Типичные места наложения жгута Эсмарха для остановки кровотечения.

1 - на голень; 2 - на бедро; 3 - плечо; 4 - плечо (высокое) с фиксацией к туловищу;

5 - на бедро (высокое) с фиксацией к туловищу

следует помнить о том, что наложение жгута на середине плеча противопоказано из-за возможности сдавливания лучевого нерва. Показания:

Травматическая ампутация конечности;

Невозможность остановить кровотечение другими известными средствами. Преимущества:

Достаточно быстрой и самый эффективный способ остановки кровотечения из артерий конечности.

Недостатки:

Применение жгута ведет к полному обескровливанию дистальных отделов конечностей за счет сдавления не только поврежденных магистральных сосудов, но и коллатералей, что в течение более 2 ч может привести к гангрене;

Сдавливаются нервные стволы, что является причиной посттравматических плекситов с последующим болевым и ортопедическим синдромом;

Прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость тканей инфекции и уменьшает их регенеративные способности;

Использование жгута может стать причиной выраженного ангиоспазма и привести к тромбозу оперированной артерии;

Восстановление кровообращения после применения жгута способствует развитию турникетного шока и острой почечной недостаточности;

Использование жгута невозможно на туловище или ограничено в анатомически трудных областях.

Ошибки:

Использование его без показаний т.е. при венозном и капиллярном кровотечении;

Наложение на голое тело;

Далеко от раны;

Слабое или чрезмерное затягивание;

Плохое закрепление концов жгута;

Отсутствие сопроводительной записки;

Использование более 2 ч;

Закрытие жгута повязкой или одеждой.

Противопоказания: не рекомендуется накладывать жгут на конечности, пораженные острой хирургической инфекцией, или при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и др.), так как это может способствовать распространению процесса или развитию эмболии.

Техника кругового перетягивания конечности скручиванием подсобных средств: применяемый для закрутки предмет свободно завязывают на нужном уровне. В образованную петлю проводят палку или дощечку и, вращая ее, закручивают петлю до полной остановки кровотечения, после чего палку фиксируют к конечности. Наложение закрутки - довольно болезненная процедура, поэтому необходимо под закрутку, особенно под узел, что-либо подложить. Все ошибки, опасности и осложнения, наблюдаемые при наложении жгута, и область применения, полностью относятся и к закрутке.

Хотелось бы еще раз акцентировать внимание на том, что по опыту сосудистой хирургии необоснованное применение жгута имеет место в 70-80% случаев. Это происходит в случаях повреждения вен, размозжениях конечности, ушибленных и рваных ранах, когда достаточно эффективна правильно наложенная давящая повязка.

7.5. ТАМПОНАДА РАНЫ

Эффективный способ остановки кровотечения в анатомически сложных областях таз, шея, живот, грудь, ягодицы, т.е. там, где магистральные артерии расположены достаточно глубоко за слоем мышц и применение жгута и давящей повязки проблематично. Особенно это целесообразно при наличии узких раневых каналов в большом мышечном массиве (ранение подключичной, подкрыльцовой артерии).

Для тампонады раны марлевый тампон вводят инструментом, туго заполняя раны с усилием необходимым для остановки кровотечения. Показания: кровотечения из ран на туловище и шее.

Преимущества: возможность эффективного и безопасного применения в анатомически сложных зонах. Недостатки:

Трудности применения на догоспитальном этапе;

Наличие практических навыков;

Возможность инфицирования раны и распространения продолженного тромбоза.

7.6. МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений либо кровотечений из некрупных сосудов мышц и костей, особенно у больных со склонностью к гипокоагуляции, кровоостанавливающее действие усиливается при применении гемостатической губки. Использование губки при кровотечениях из крупных сосудов неэффективно.

Гемостатическая губка (гемостатическая губка с амбеном, гемостатическая губка коллагеновая, «Тахокомб»): внешне имеет вид пластины из высушенной пены и представляет собой нативную плазму с добавлением тромбопластина и хлорида кальция. Современная ее модификация (рис. 7-13) сделана из животного коллагена со связанным с ним факторами свертываемости крови: тромбином, фибриногеном и ингибиторами фибринолиза. После контакта с кровоточащей раной или другими жидкостями факторы свертывания крови растворяются и создают связи между носителем - коллагеном и раневой поверхностью. Расщепляя пептиды, тромбин конвертирует фибриноген в фибрин. Подобно двухкомпонентному клею раневая поверхность и коллаген склеиваются вместе во время полимеризации. Ингибиторы фибринолиза предотвращают преждевременное растворение фибрина плазмином. Компоненты губки деградируют в организме под действием ферментов в пределах 3-6 недель.

Методика применения: соблюдая стерильность, ножницами вскрывают пакет и достают пластину с губкой. Дозировка зависит от размера раны, которая должна быть закрыта. Пластина с гемостатиком должна закрывать область, на 1-2 см большую, чем непосредственная поверхность раны. Если для этого требуется несколько пластин, они должны накладываться друг на друга краями. Если рана небольшая, то препарат можно резать стерильными ножницами до необходимого размера (рис. 7-14). Перед наложением на поверхность раны кровь должна быть максимально удалена, что достигается быстрым осушиванием марлевыми

Рис. 7-13. Гемостатическое средство местного действия: губка гемостатическая коллагеновая

Рис. 7-14. Остановка кровотечения применением гемостатической губки

салфетками. После чего кусочки губки придавливаются марлевым шариком к кровоточащей поверхности в течение 3-5 мин. Губка может помещаться в марлевый тампон для рыхлой тампонады полости. Тампон извлекают через 24 ч. При необходимости измельченной губкой покрывают всю раневую поверхность, также допустимо распылять шприцем или распылителем. Показания:

Капиллярные и паренхиматозные кровотечения, кровотечения из костей, мышц, носовые, десневые и др. наружные кровотечения;

Те же виды кровотечений у больных с нарушением свертываемости крови (тромбоцитопеническая пурпура, лейкозы, геморрагические тромбоцитопатиями, болезнь Рандю-Ослера, цирроз печени, местном повышении фибринолитической активности крови и общем фибринолизе и др.);

Продолжающееся кровотечение при использовании давящей повязки и тампонады раны.

Преимущества: высокая эффективность и безопасность. Недостатки: возможны аллергические реакции.

7.7. НАЛОЖЕНИЕ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЗАЖИМА

В качестве способа временной остановки кровотечения в условиях оказания первой медицинской помощи данный метод применяют в исключительных случаях при кровотечениях из глубоко лежащих сосудов таза и брюшной полости. Наложение кровоостанавливающего зажима на поврежденный сосуд с оставлением его в ране является одним из наиболее надежных способов остановки кровотечения.

Техника применения: если источник кровотечения четко не визуализируется, края раны раздвигают крючками. Накладывать желательно стерильный, кровоостанавливающий зажим следует осторожно, в «сухой» ране, как можно ближе и перпендикулярно к месту повреждения сосуда (рис. 7-15). Это необходимо для того, чтобы не выключать коллатерали и не нанести дополнительную травму артерии, что может усложнить выполнение восстановительной операции на сосудах. Зажимы оставляют в ране и закрывают асептической повязкой.

Показания: зияющие раны с четкой визуализацией источника кровотечения в сложных анатомических зонах при невозможности и неэффективности других способов.

Преимущества:

Высокая эффективность;

Сохранение коллатерального кровообращения. Недостатки:

Опасность повреждения близлежащих нервов;

Вероятность раздавливания сосудов на большом протяжении;

Необходимость хирургических навыков.

Рис. 7-15. Наложение кровоостанавливающих зажимов на сосуд в ране

Наложение кровоостанавливающих зажимов в ране в качестве способа временной остановки кровотечения на артериальные не магистральные сосуды может быть и способом окончательной остановки кровотечения. Для этого поврежденный сосуд под зажимом нужно перевязать стерильной тонкой нитью. При кровотечении, чтобы кровотечение из мелких сосудов окончательно остановилось, иногда достаточно зажим наложить и подержать в течение 10-15 мин, а затем, закрутив несколько раз по оси, снять.

Таким образом, алгоритм остановки наружного кровотечения выглядит следующим образом: прежде всего определяют вид кровотечения, которое может быть артериальным (магистральным, не магистральным) венозным, капиллярным и смешанным.

Капиллярное кровотечение останавливают наложением обычной повязки. Кровоостанавливающее действие усиливается при рыхлом тампонировании раневой поверхности стерильными салфетками с 3% перекисью водорода либо при наложении на рану гемостатической губки.

Венозное кровотечение - давящая повязка при травме конечностей, на туловище и шее - тампонада раны. На время подготовки перевязочного материала кровотечение можно уменьшить, подняв конечность вверх, прижав пальцем поврежденный сосуд (дистальнее) раны, или, в крайнем случае, положив дистальнее раны «венозный жгут», сдавливающий только вены и не нарушающий артериальное кровообращение. Об эффективности «венозного» жгута судят по прекращению кровотечения при отчетливой пульсации артерий ниже раны.

Артериальное кровотечение из немагистрального сосуда останавливается, как и венозное, давящей повязкой или тампонадой. Для подготовки к наложению повязки кровоточащий сосуд сжимают выше (проксимальнее) раны (рис. 7-16).

Рис. 7-16. Этапы остановки артериального кровотечения из немагистрального сосуда. а - артериальное кровотечение; б - временная остановка кровотечения путем прижатия артерии на протяжении проксимальнее раны; в - наложение давящей повязки

При артериальном кровотечении из магистрального сосуда в качестве первой меры следует производить пальцевое сдавление или максимальное сгибание в суставе, а затем накладывать давящую повязку. Если повязка промокает кровью («капает»), выше раны следует наложить жгут и вновь попытаться осуществить гемостаз давящей повязкой, усилив локальное сдавление поврежденного участка или зафиксировав конечность в положении максимального сгибания. Только неэффективность этих мер диктует необходимость применения жгута. Кровотечение из анатомических областей, недоступных для давящей повязки и жгута, останавливают тампонадой, а при ее неэффективности - кровоостанавливающим зажимом.

Во всех случаях после временной остановки кровотечения необходимо приподнять травмированную конечность выше туловища, что уменьшает поступление крови, улучшает возможность для образования тромба.

Подводя итог вышесказанного, хотелось бы подчеркнуть, что судьба пострадавшего с наружным кровотечением зависит прежде всего от быстрых и правильных действий лиц, оказывающих первую медицинскую помощь, и оказывают ее не сосудистые хирурги, а врачи общей практики.

Достаточно мгновения, чтобы человек столкнулся с высокой вероятностью опасности для своей жизни. Квалифицированная медицинская помощь только на подходе, а кровопотеря из раны от разрыва артерии грозит смертельным исходом. Кровь стремительным потоком покидает травмированный организм, и под рукой нет ничего, что могло бы помочь в оказании экстренной помощи, а надежда на спасение тает с каждой секундой.

Над потерпевшим склоняется невольный очевидец происшествия, с тревогой в глазах пытаясь оценить степень нависшей угрозы. Но грязные обрывки одежды, вперемешку с осколками костей, преградили доступ к смертельной ране и не дают возможность что-то под ними разглядеть. Наконец человек, пытающийся оказать помощь пострадавшему, оценил степень опасной ситуации.

Открытое кровотечение из раны требует мгновенной помощи, ведь промедление грозит человеческой жизни. Он решительно очищает рану и сдавливает пальцами поврежденную артерию.

Кровь продолжает вытекать, а сосуд между пальцами ускользает и эффективно сжать его невозможно. Спасающий изо всех сил давит на артерию большими пальцами обеих рук. Со временем от невероятных усилий его пальцы немеют. Возникает необходимость изменить способ пережатия и применить охват рукой, прижимая большим пальцем разорванную артерию. Помощи все нет, а рука, сжимающая рану, начинает испытывать боль. Минут через десять судорога сведет конечность, заставляя снова менять способ. Ему придется кулаком второй руки давить на палец, прижимающий артерию. Пока неизвестен точный источник кровотечения, принимается решение ослабить зажим и давить на саму рану обеими ладонями и ждать возможности наложить на рану тугую повязку. Но если даже после этого кровотечение не останавливается, и тем более усиливается, то снова приходится давить на рану.

Что такое стенирование сонных артерий

Раненому необыкновенно повезет, если его спасатель знаком с анатомическим строением человеческого организма и знает точки воздействия на травмированный сосуд в альтернативном месте.

Как правильно выбрать точки

Точно зная, где расположены основные места зажима, можно передавить магистральный артериальный сосуд, не в ране, а немного выше ее. Это значительно уменьшит приток крови и на время сможет обезопасить травмированный организм. Точки выбирают не наугад. Приходится учитывать направление тока крови по сосудам, зажимая поврежденную артерию с двух сторон. Только в этом случае возможен положительный эффект. Но если в месте травмы кость переломана, то сжатие предполагаемой точки недопустимо!

Необходимо обозначить точные места прижатия артерии. Хочется отметить, что артерии делятся на такие, как:

• плечевая;
• бедренная;
• сонная;
• челюстная;
• височная;
• подключичная.

Если задета плечевая артерия, то самая близкая точка прижатия находится между мышцами, расположенными на плече. В этом случае необходимо заложить руку пострадавшего ему за голову и занять место позади пострадавшего, приняв удобную позу. Зажимать артерию необходимо четырьмя пальцами снаружи, нащупав углубление между мышцами плеча и сильно надавить, прижимая это место к кости. Наблюдаются случаи, когда кровотечение при поражении верхней части плеча останавливают надавливанием пальцами, прижимая сосуд к головке плечевой кости в области подмышки.

В случае повреждения бедренной артерии, зажимают точку в паховой зоне посередине складки кожи. В этом месте артерия прижимается к бедренной кости. Стоя на коленях со стороны травмированной ноги, давят всем своим весом на вытянутые для упора руки, при этом всеми пальцами обхватывают бедро потерпевшего и только затем указательными надавливают на точку в паху.

Остановить кровотечение сосудов из головы или при повреждении сосуда верхней части шеи возможно:

1. Воздействуя на сонную артерию, при этом исключается использование тугой, давящей повязки, ведь пострадавшему нечем будет дышать.
2. Ладонь кладут на затылок потерпевшего, а прижатие делают большим пальцем или располагаются сзади и зажимают рану четырьмя пальцами.
3. Учитывая направление движения крови по сонной артерии, пережимают точку ниже места травмы.
4. Местонахождение этой точки является середина передней поверхности шейной мышцы.
5. Голову раненого поворачивают так, чтобы ее было хорошо видно. Артерию прижимают к остистым отросткам позвонков.

Если травмированы голова, плечевой сустав или шея, то вместо сонной артерии указательным пальцем зажимают подключичную артерию и со всей силы давят на ямку за ключицей.

Челюстная и височная артерии расположены в зоне активного кровоснабжения лица. Остановка обильного кровотечения челюстной артерии достигается ее прижатием к нижней челюсти.

Остановка кровотечения из височной артерии происходит после прижатия точки впереди ушной раковины.

При травмах кисти кровотечение сосудов не вызывает смертельной опасности. Тем не менее, чтобы сократить потерю крови, в тот момент, когда готовится тугая повязка, применяют пальцевое прижатие. Приподняв конечность круговым захватом руки, сдавливают точку, расположенную в средней трети предплечья.

Кровотечения сосудов стопы останавливают прижатием ее тыльной стороны.

Пальцевое прижатие артерии при кровотечении имеет временный характер и производится в случае оказания экстренной помощи пострадавшему до приезда квалифицированных специалистов.

Как правильно диагностировать внутреннее кровотечение

Если при наружном кровотечении определить диагноз не так сложно, то при внутреннем – дело так не обстоит. Здесь потребуются определенные знания, ведь кровь наружу попадает не сразу, а спустя некоторое время.

Так, легочное кровотечение сопровождается кровохарканьем, ходом пенящейся крови из носа/рта. Пищеводное или желудочное кровотечение сопровождается рвотой кровью (иногда «кофейной гущей»). Если же кровотечение происходит в желудке, двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях, это влечет за собой проявление дегтеобразного стула.

Если кровотечение образовалось в прямой/толстой кишке, это сопровождается появлением крови малинового, вишневого, алого цвета в кале. Почечное кровотечение красит мочу пострадавшего в алый цвет.

Стоит отметить, что при видимых внутренних кровотечениях выделение крови может быть проявлено не сразу, а спустя некоторое время. Соответственно, применение общей симптоматики и определенных методов диагностики при внутренних кровотечениях крайне необходимо.

Определенно сложной считается диагностика при скрытом внутреннем кровотечении. В данной ситуации местные симптомы делятся на две основные группы:

1. Выявление излившейся крови.
2. Некоторые изменения в функциях тех или иных органов, которые были повреждены.

Чтобы выявить излившуюся кровь, следует обратить внимание на некоторые признаки:

1. Кровотечение в плевральной полости:
   • перкуторный звук притупляется над определенной поверхностью грудной клетки;
   • дыхание ослабевает;
   • средостения смещается;
   • наблюдается дыхательная недостаточность.
2. Кровотечение в брюшной полости:
   • живот вздувается;
   • перистальтика ослабевает;
   • перкуторный звук притупляется в отлогих местах живота;
   • иногда наблюдаются симптомы раздражения брюшины.
3. Кровотечение в полости того или иного сустава:
   • сустав увеличивается в объеме;
   • появление резкой боли;
   • нарушение прямой функции сустава.
4. Кровоизлияние/гематомы:
   • можно определить припухлость;
   • болевой симптом в острой форме.

Что такое артериальное давление и в каких единицах измеряется

Напоследок стоит отметить, что не столь страшна и опасна кровопотеря при возникшем кровотечении, как значительное изменение функций определенных органов. В качестве примера можно привести кровотечение в полость перикарда, которое влечет за собой тампонаду перикарда (при этом происходит резкое снижение сердечного выброса, остановка сердца), хотя объем потери крови при этом совсем небольшой.

Клиника . Наружные кровотечения затруднений для диагностики и определения тактики лечения не представляют. Сложности возникают, как правило, при безболевых вариантах хронических или острых внутренних кровотечений. Следует помнить, что при кровопотере до 10-15% ОЦК клиническая симптоматика бывает довольно скудная и проявляется умеренной тахикардией и одышкой; возможно возникновение обморочного состояния. При кровопотере более 15% ОЦК наступает централизация кровообращения и развивается типичная картина гиповолемического (геморрагического) шок.

Общие принципы терапии наружной острой кровопотери

Общие принципы терапии острой кровопотери складываются из следующих компонентов:

Немедленная временная остановка наружного кровотечения, ликвидация дефицита ОЦК,

Контроль эффективности терапии.

Всякое ранение сопровождается кровотечением вследствие повреждения стенок кровеносных сосудов. Различают кровотечения артериальные, венозные, смешанные (артериовенозные) и капиллярные

Виды кровотечений: а - артериальное; б - венозное; в - капиллярное

При артериальных кровотечениях кровь вытекает из раны сильной пульсирующей струей ярко-красного цвета. При повреждении артерии смерть от кровотечения может наступить в течение 3-5 мин с момента ранения. Поэтому при артериальных кровотечениях первая помощь должна быть оказана немедленно. Чтобы остановить кровотечение, артерию прижимают пальцами к кости выше места ранения. Для этого нужно точно знать места прижатия артерий. Артерию прижимают пальцами на короткое время, только до наложения закрутки или жгута. Пальцевое прижатие производится большим пальцем, концами сведенных вместе четырех пальцев, а иногда и кулаком

Пальцевое прижатие артерий

Общие правила - нужно одним или несколькими пальцами (а крупные сосуды, такие как аорта и бедренная - кулаком) прижать артерию к подлежащей кости с усилием, немного превышающим артериальное давление крови. Если прижатие выполняется кратковременно, то положение пальцев не имеет принципиального значения, но если необходимо удерживать артерию в течение длительного времени, то следует «зафиксировать» свою руку на пострадавшем. Артерию прижимают выше места его повреждения при артериальном кровотечении, ниже места его повреждения при венозном кровотечении, либо в ране.

При кровотечении из ран теменной и височной области выполняют прижатие височной артерии к височной кости в области виска впереди и выше козелка уха (точка 1). На себе артерию прижимают либо расположенными в одной плоскости 2, 3 и 4 пальцами, либо ладонной поверхностью 1 пальца, а остальные пальцы обхватывают голову спереди лба, зафиксировав, таким образом, руку для длительного удержания. На пострадавшем прижатие выполняют либо аналогичным образом, либо 1 пальцем, но обхватывая голову сзади.

При кровотечении из ран лица (нос, губы, подбородок) выполняют прижатие наружной верхнечелюстной артерии к нижнему краю нижней челюсти на границе ее задней и средней трети к углу нижней челюсти (точка 2) 2, 3 и 4 пальцами, причем 3 палец располагается непосредственно на крае челюсти, а 2 и 4 - выше и ниже 3, как бы охватывая челюсть.

При кровотечении из ран головы выполняют прижатие общей сонной артерии к сонному бугорку поперечного отростка 6 - 7 шейных позвонков у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (точка 3).На себе артерию прижимают либо расположенными в одной плоскости 2, 3 и 4 пальцами спереди, либо ладонной поверхностью 1 пальца, а остальные пальцы обхватывают шею сзади, зафиксировав таким образом руку для длительного удержания. На пострадавшем прижатие выполняют расположенными в одной плоскости 2, 3 и 4 пальцами, а ладонью и 1 пальцем обхватывают шею сзади.

При кровотечениях из ран плечевого сустава и верхней конечности пальцами следует прижать подключичную артерию к 1 ребру в надключичной области (точка 4) кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы позади средней трети ключицы 2, 3 и 4 пальцами.

При кровотечениях из ран верхней конечности на себе прижимают подмышечную артерию к головке плечевой кости в подмышечной ямке (точка 5)ладонной поверхностью 1 пальца, надавливая как бы снизу-вверх изнутри кнаружи, а остальные пальцы и ладонь обхватывают плечевой сустав спереди и, по возможности, сверху. На пострадавшем прижатие выполняют либо первыми пальцами обеих рук аналогично как на себе, но обхватывают сустав спереди и сзади. Если пострадавший имеет хорошо развитые мышцы, а оказывающий помощь - наоборот, то артерию прижимают двумя руками - кулак одной их них надавливает на артерию и головку плечевой кости в подмышечной ямке как бы снизу-вверх изнутри кнаружи, а другая рука выполняет противодавление навстречу первой, располагаясь снаружи и сверху плечевого сустава.

При кровотечениях из ран нижней трети плеча, предплечья и кисти прижимают плечевую артерию к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча (точка 6) у края двуглавой мышцы на себе ладонной поверхностью 1 пальца, а кисть обхватывает плечо спереди и снаружи, зафиксировав таким образом руку для длительного удержания. На пострадавшем прижатие выполняют наоборот 2 - 4 пальцами, располагаемыми изнутри, а ладонь и 1 палец обхватывают плечо сзади

При кровотечениях из ран кисти прижимают:

лучевую артерию к лучевой кости в точке определения пульса;

локтевую артерию к локтевой кости в нижней трети внутренней поверхности предплечья (точка 7).

При кровотечениях из ран промежности, области тазобедренного сустава, органов малого таза можно осуществить прижатие брюшной аорты. Для этого пострадавшего укладывают на жесткое основание (пол, кушетка, земля). Одну руку сжимают в кулак и располагают вдоль туловища между мечевидным отростком грудины и пупком. Кисть другой руки обхватывает первую с ладонной поверхности за область лучезапястного сустава. С максимальным усилием осуществляется давление обеими руками на переднюю брюшную стенку, чтобы продавить все ткани и прижать брюшную аорту к позвоночнику.

При кровотечениях из ран нижней конечности бедренную артерию прижимают ниже середины пупартовой связки к горизонтальной ветви лонной кости (точка 8) кулаком или 2 - 4 пальцами. Если кровоточащая рана располагается на уровне средней трети бедра или ниже, можно пережать бедренную артерию на границе верхней и средней трети бедра по передневнутренней поверхности к бедренной кости. Для этого насколько возможно обхватывают обеими руками бедро, а давление осуществляют наложенными один на другой большими пальцами.

При кровотечениях из ран голени и стопы подколенную артерию (точка 9) прижимают к суставному концу бедренной кости по центру подколенной ямки большим или 3 и 4 пальцами, осуществляя давление сзади наперед, а кистями обхватив коленный сустав.

При кровотечениях из ран стопы на тыльной поверхности артерию тыла стопы прижимают на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками ниже голеностопного сустава (точка 10) первым или 2 и 3 пальцами. При кровотечениях с подошвенной и внутренней поверхностей прижимают аналогичным образом заднюю берцовую артерию к задней поверхности внутренней лодыжки.

При наличии кровотечения из ран лица нужно прижать сонную, височную или нижнечелюстную артерию на стороне крово­течения. Сонную артерию придавливают большим пальцем к позвоночнику, сбоку от гортани, а остальные пальцы кладут сзади на шею. При кровотечении из верхнего отдела плеча прижимают под­ключичную или подмышечную артерию. Правую подключичную артерию прижимают левой рукой, левую - правой. Лежа сбоку от раненого, лицом к нему, кладут руку так, чтобы большой палец лег в надключичной ямке вдоль верхнего края ключицы, а остальные пальцы - сзади, на спину раненого. Чтобы прижать артерию, достаточно повернуть большой палец ребром, одновременно слегка надавливая вниз так, чтобы он оказался позади ключицы раненого. Подключичную артерию прижимают к головке плечевой кости правым кулаком, введенным в соответствующую подключичную впадину. Давление оказывают снизу вверх. Одновременно левой рукой крепко удерживают плечевой сустав раненого. При кровотечениях из нижнего отдела плеча и из предплечья нужно прижать плечевую артерию, ее придавливают одним или четырьмя пальцами к плечевой кости у внутреннего края двугла­вой мышцы. Кровотечение из бедра останавливают, прижимая бедренную артерию: обеими руками охватывают верхнюю часть бедра у пахового сгиба так, чтобы большие пальцы, положенные один на другой, сошлись у середины бедра и придавливали артерию к кости.

1. Общая сонная – середина грудино-ключично-сосцевидной мышцы к 6 шейному позвонку.
2. Наружная челюстная – нижний край нижней челюсти на границе задней и средней трети.
3. Височная – в области виска, выше козелка уха.
4. Подключичная – середина надключичной ямки к бугорку 1 ребра или оттягивание руки вниз и назад.

1. Подмышечная – в подмышечной впадине к головке плечевой кости.
2. Плечевая – к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы.
3. Лучевая – к лучевой кости, где определяется пульс.
4. Бедренная – посередине пупартовой связки к горизонтальной ветви лонной кости.

1. Подколенная – к середине подколенной ямки.
2. Тыльная артерия стопы – посередине между наружной и внутренней лодыжками.
3. Задняя большеберцовая – к задней поверхности внутренней лодыжки.
4. Брюшная аорта – кулаком слева от пупка к позвоночнику.

Рис. Артерии и места их прижатия при кровотечении.
1 - височная артерия;
2 - наружная челюстная артерия;
3 - сонная артерия;
4 - подключичная артерия;
5 - подмышечная артерия;
6 - плечевая артерия;
7 - лучевая артерия;
8 - локтевая артерия;
9 - ладонная артерия;
10 - подвздошная артерия;
11 - бедренная артерия;
12 - подколенная артерия;
13 - передняя большеберцовая артерия;
14 - задняя большеберцовая артерия;
15 - артерия стопы.

Рис.Точки прижатия важнейших артерий.
1 - височная;
2 - затылочная;
3 - нижнечелюстная;
4 - правая общая сонная;
5 - левая общая сонная;
6 - подключичная;
7 - подмышечная;
8 - плечевая;
9 - лучевая;
10 - локтевая;
11 - бедренная;
12 - задняя большеберцовая;
13 - артерия тыла стопы.

Рана – это механическое повреждение кожных покровов или слизистых с возможным повреждением глубоколежащих тканей.

Величина наружного кровотечения зависит от типа раны, а также места на теле человека, где произошло нарушение целости или слизистых оболочек.

Классификация ран:

1. По характеру повреждения:

Ø Колотые – наносятся колющим оружием, шило, игла. Характерно небольшое повреждение поверхности, слизистой, но глубокий раневой канал. При них кровотечение минимально, но может быть повреждение внутренних органов, нервов, сильное внутреннее кровотечение, глубокое внесение инфекции, часто инфицируются. Обезболивающее не назначать!

Ø Резаные - наносятся режущими инструментами. Характерно минимальное повреждение тканей (только в линии разреза), не инфицированы, рана зияет (края раны расходятся), заживает первичным натяжением. Эти раны наиболее благоприятны в своем клиническом течении.

Ø Рубленые – наносятся рубящим предметом (топором). Характерно глубокое повреждение тканей, зияющая рана, окружающие ткани – ушиблены и сотрясены, а это ухудшает заживление, чаще инфицируются.

Ø Ушибленные и рваные – возникают при ударе тупым предметом, падении. Характерно большое количество ушибленных, размятых тканей, края рваные, нежизнеспособные, часто инфицируются.

Ø Укушенные – обширные и глубокие, обильно инфицированы, наличие вируса бешенства – поэтому необходима вакцинация против бешенства.

Ø Отравленные – наносятся любым орудием с наличием яда, укусы ядовитых змей и насекомых. Значение уделяется яду, попавшему в организм.

Ø Огнестрельные – выделяют 3 зоны :

ü 1 зона – раневой канал – полная гибель всех тканей;

ü 2 зона – травматического некроза – вызвана воздействием температурного фактора – ожог тканей;

ü 3 зона – молекулярного сотрясения – вызвана ударной волной.

2. С учетом причины повреждения:

Ø Операционные (асептические ) – образуются при хирургических операциях, выполненных в асептических условиях;

Ø Случайные – всегда инфицированы;

Ø В специальную группу выделяют боевые раны.

3. В зависимости от наличия в ране микробной флоры:

Ø Асептические – только операционные;

Ø Инфицированные – все случайные раны;

Ø Гнойные – это раны, в которых уже началось воспаление.

4. По отношению к полостям тела:

Ø Проникающие – в полость груди, живота, черепа, сустава и т.д.;

Ø Непроникающие – повреждение ограничивается стенкой полостей.

5. В зависимости от воздействующих факторов:

Ø Неосложненные – повреждение ограничивается только механическим повреждением тканей;

Ø Осложненные – кроме механического, присоединяется действие других факторов: ядов, отравляющих, радиоактивных веществ, инфекции, ожога или отморожения.

Клиническая картина связана с общими нарушениями и местными симптомами – это боль, кровотечение, зияние раны.

В ситуации, когда сильное кровотечение невозможно остановить давящей повязкой, необходимо приметить пальцевое прижатие артерий. Это один из наиболее эффективных способов оказания первой медицинской помощи, который в экстренной ситуации позволяет сохранить жизнь пострадавшему.

По каким признакам определяют артериальное кровотечение? Различают несколько видов кровотечений - это артериальное, венозное и капиллярное. Артериальная кровопотеря - это повреждение артерии, по которой кровь течет от сердца к тканям и органам. Кровь в артерии обогащена кислородом, поэтому она имеет яркий алый цвет. В отличие от венозного кровотечения, когда кровь вытекает из раны очень медленно, артериальная кровопотеря протекает быстро, под большим давлением, выбрасывая пульсирующую струю крови. Артериальное кровотечение опасно для жизни человека. Пальцевое прижатие артерии используют не только в случае травм и падений, к данному способу часто прибегают хирурги, если во время операции повреждается артериальный ствол.

Как остановить кровотечение?

Не стоит бояться данной манипуляции. Поврежденный сосуд невозможно сдавить пальцами, поскольку его не видно в кровоточащем поражении, обрывках ткани одежды и костных обломках. При артериальном кровотечении необходимо пережать основной сосуд не в самой ране, а чуть выше. В результате уменьшится приток крови к области повреждения.

Не всем известны основные правила анатомии, поэтому тот, кто будет проводить пальцевое прижатие, должен знать, где расположены основные точки расположения сосудов и артерий. Они размещены точно по направлению сосудов и ближайших костных образований. Чтобы метод экстренной остановки крови путем прижатия сосудов был эффективным, артерию необходимо зажимать с двух сторон .

Данный метод экстренной помощи категорически недопустим, если кость сломана в точке предполагаемого сжатия. Это означает, что артерию необходимо сжимать при помощи двух рук в течение 10 минут. Если этого времени оказывается недостаточно для полной остановки кровотечения, процедуру повторяют еще раз.

Основные правила оказания неотложной первой помощи при кровотечениях:

1. 1. Нельзя медлить, каждая минута может стоить жизни пострадавшему. Важно провести мгновенную оценку ситуации и начать действовать.
2. 2. При необходимости можно резать или рвать одежду, если это требуется для качественного осмотра раны.
3. 3. Метод пальцевого прижатия артерии осуществляют большими пальцами. Их прижимают в нужной точке. Если у пострадавшего начались судороги и сильные боли в конечностях, на точку можно надавить кулаком.
4. 4. В случае неопределенной причины кровопотери на рану можно давить ладонью. Так поступают при открытых ранах живота.
5. 5. Прижимать точки на артерии нужно до того момента, пока не будут наложены давящие повязки.

Нахождение нужных точек на теле

Рассмотрим более детально основные места пальцевого прижатия:

1. 1. Чтобы выполнить зажим плечевой артерии, находят зону, расположенную между мышцами плеча. Верхнюю конечность пострадавшего человека поднимают и закладывают за голову. Тот, кто оказывает помощь, в этом момент должен располагаться позади пострадавшего.
2. 2. Если необходимо зажать плечевой сосуд, то точка прижатия располагается между мышцами плеча, чуть ниже плечевого сустава. Нащупав необходимую точку, ее следует сильно прижать к кости.
3. 3. Если кровопотеря локализуется в верхней части плеча, то это может быть связано с нарушением функционирования подмышечной артерии. Зажатие осуществляется с внутренней части плечевой кости, круговым охватом плеча двумя большими пальцами в области подмышечной впадины.
4. 4. Точка зажима бедренной артерии располагается в зоне паха, примерно на средней складке. В данной точке артерия сильно прижимается к бедренной кости. Важно учитывать некоторые особенности зажатия бедренной артерии:

• человек, который оказывает первую помощь, должен располагаться со стороны поврежденного бедра, стоя на коленях;
• большие пальцы рук надавливают паховую точку, а остальные пальцы кисти обхватывают бедро;
• давить необходимо как можно сильнее, надавливая весом своего тела, упершись на руки.

Вовремя проведенные мероприятия по сжатию сонной артерии равносильны новому рождению, так как минута промедления может стоить жизни. Сонную артерию зажимают при повреждениях головы, сосудов подчелюстной области, ранениях верхней части шеи. Оказание первой медицинской помощи осложняется тем, что намотать тугую круговую повязку на шею невозможно, так как пострадавший просто задохнется.

Правильно провести сжатие сонной артерии нужно следующим способом:

1. 1. Точка прижимается большим пальцем руки, одновременно с этим остальные пальцы располагаются на затылочной части раненого.
2. 2. Нужно учитывать направление движения кровяного потока в сонной артерии. Сосуд пережимают чуть ниже точки разрыва.
3. 3. Необходимая точка располагается примерно в середине шейной мышцы. Чтобы определить это место, необходимо повернуть голову пострадавшего на противоположную сторону.
4. 4. Сонную артерию требуется прижать к отросткам шейных позвонков.

Как зажимать подключичные и височные сосуды?

В ситуации, когда повреждены сосуды головы плечевого сустава и шеи, необходимо прижать подключичную артерию. Для этого большим пальцем руки нужно сильно надавить точку за ключицей, прижимая ее к первому ребру. Сложность другой ситуации состоит в том, что именно на лице сосредоточено большое количество кровеносных сосудов. Если повреждена нижняя часть лица, то для экстренной остановки крови необходимо зажать челюстную артерию. Артерию, расположенную в височной части, прижимают пальцем в точке, расположенной чуть выше ушной раковины.